Эпилепсия у взрослых людей — что это такое, это психическое или неврологическое заболевание: характеристика, этиология и патогенез, клиническая картина болезни у мужчин и женщин, методы лечения

Заболевания центральной нервной системы органического типа встречаются в практике врачей, примерно, в 20% случаев. Представлены они перенесенными инсультами, нейроинфекциями, опухолями, доброкачественными и злокачественными (реже). Проявления патологических процессов вариативны по характеру, всегда угрожающие.

Симптоматическая эпилепсия — это вариант неврологического заболевания. Сопровождается резким увеличением и хаотизацией электрических импульсов, генерируемых головным мозгом. Типичные признаки всегда одни и те же, в зависимости от локализации очага.

В отличие от криптогенной формы, вторичная всегда обусловлена наличием структурных, анатомических изменений в церебральных структурах. В первом же случае причина либо не выяснена, либо же выявить ее не представляется возможным вообще (идиопатическая разновидность).

Эпилепсия у взрослых людей - что это такое, это психическое или неврологическое заболевание: характеристика, этиология и патогенез, клиническая картина болезни у мужчин и женщин, методы лечения

Другое название патологии — вторичная симптоматическая эпилепсия, что указывает на ее происхождение и обусловленность прочими заболеваниями. Диагностика в таком случае не представляет больших сложностей. Распространенность составляет до 70% от всех выявленных случаев. При общей численности больных в мире около 50 миллионов человек.

Болезнь имеет собственный код диагноза по МКБ-10 — G40.2.

Причины развития

Поскольку симптоматическая эпилепсия — вторичный патологический процесс, причины нужно искать в прочих заболеваниях.

Опухоли головного мозга

Составляют до шестой части всех описанных клинических случаев. Большой роли локализация эпилептического очага не играет. Однако риск присутствует при поражении височной, лобной долей. Намного реже затылочной, теменной областей.

Возможен вариант с развитием нарушения на фоне повышения внутричерепного давления при вовлечении дренажной системы. Ликвор (цереброспинальная жидкость) не отводится с достаточной скоростью, его концентрация растет, что и приводит к компрессии участков головного мозга, их раздражению.

Чаще подобное расстройство возникает при поражении третьего желудочка, хиазмально-селлярной области (расположение гипофиза, гипоталамуса), подкорковых структур.

Опухоли могут быть различными, большой роли это также не играет. От небольшой аденомы гипофиза до краниофарингиомы, менингиомы. Чаще встречаются глиомы низкой степени злокачественности (grade I-II по общепринятой классификации), возможны высокозлокачественные глиобластомы. Крупная неоплазия имеет больше шансов спровоцировать эпилептический приступ и обусловить дальнейшие рецидивы.

Перенесенные травмы

Симптоматическая эпилепсия развивается на фоне травм в 15% случаев или более. Причина заключается в нарушении анатомической целостности нервных тканей.

Многое зависит от характера структурных изменений центральной нервной системы.

Но известны многие случаи, когда простое сотрясение, не приводящее к видимым органическим дефектам головного мозга, заканчивалось рецидивирующей симптоматической эпилепсией. Такие формы расстройства трудно поддаются терапии.

Инсульт

Острое нарушение мозгового кровообращения приводит к некрозу нервных тканей, скоплений клеток. Вероятность развития симптоматической эпилепсии зависит от локализации очага (височные и лобные доли провоцируют расстройство чаще), обширности. В результате любого инсульта в головном мозгу образуются очаги глиоза — грубого рубцевания.

Нервная ткань не восстанавливается. Регенерации как таковой нет. Все ограничивается эпителизацией и замещением функциональных тканей соединительными, рубцовыми. Инсульт приводит к стойким, резистентным формам патологического процесса.

Диагностика также представляет определенные сложности, возможны трудности визуализации из-за «неудобного» расположения очагов деструкции.

Нейроинфекции

Под ними понимаются менингит и энцефалит.

Оба заболевания опасны для жизни, нередко влекут стойкий неврологический дефицит в форме слабоумия, афазии (невозможности нормально говорить), зрительной, тактильной дисфункций, моторных нарушений и прочих.

Без лечения состояние распространяется экспансивно, охватывает близлежащие ткани. Чем больше очаг, тем вероятнее развитие симптоматической эпилепсии. Заболевание оставляет след в виде глиоза.

Цереброваскулярная недостаточность

Нарушение мозгового кровообращения. Предынсультное состояние. Дает типичную клинику. Может перерасти не в некроз нервных структур, а в сосудистую деменцию (исход же рано или поздно один — инсульт).

Недостаточное питание головного мозга заканчивается симптоматической эпилепсией в 12-13% случаев. Обычно это не стойкое нарушение, а преходящее, эпизодической расстройство. Вероятность резко растет в момент усугубления кровотока.

При неудачном повороте головы, сне в неудобной позе, стрессовой ситуации, физической перегрузке приеме некоторых медикаментов.

Генетические патологии

Сама по себе симптоматическая эпилепсия, как и прочие ее формы, не имеет наследственного происхождения.

В данном же случае речь и вовсе идет о фенотипическом нарушении: оно приобретается в процессе жизни человека, независимо от генетического фактора.

Все же некоторые патологии хромосомного характера повышают риски расстройства. Среди таких — синдром Дауна и менее «известные» широкому кругу людей заболевания.

Сторонние факторы, приводящие к эпизодическим приступам

Симптоматическая эпилепсия бывает эпизодической, то есть спровоцированной ситуативными факторами.

Среди таковых, например, длительное отсутствие сна, резкий звук, свет, смена цветов при концентрации на раздражителе (например, во время просмотра фильма, нахождения в клубе), курение, потребление алкоголя, наркотиков. Такое состояние нельзя однозначно классифицировать как диагноз. Скорее осложнение.

В некоторых случаях действительно обнаруживается симптоматическая или криптогенная эпилепсия. Провоцирующий фактор «вытаскивает» отклонение на поверхность. Разбираться нужно в условиях неврологического стационара.

Симптоматическая эпилепсия имеет следующие причины: опухоли, нейроинфекции, травмы, нарушения питания головного мозга. Это основа, с которой работают врачи. Только потом рассматриваются прочие факторы.

Классификация

Эпилепсия у взрослых людей - что это такое, это психическое или неврологическое заболевание: характеристика, этиология и патогенез, клиническая картина болезни у мужчин и женщин, методы лечения

Типизация проводится по основанию обширности очага аномальной электрической активности. Выделяются:

  1. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Классический тип, при котором имеется четкий очаг. Он расположен в одной доле или на стыке областей головного мозга. Топография уточняется посредством МРТ и электроэнцефалографии. Не всегда дает симптомы, присущие симптоматической эпилепсии. Возможны очаговые неврологические признаки без судорог и потери сознания.
  2. Симптоматическая эпилепсия с генерализованными приступами. Соответствует представлению людей об этом заболевании. Сопровождается потерей сознания, судорогами. Вовлечен весь головной мозг, сигнал диффузно усиливается. Точно определить первоисточник невозможно (хотя он есть всегда: начало нарушение берет в одной области, затем в ходе цепной реакции вовлекается весь головной мозг).

Возможна более дробная классификация по точной локализации очага. Симптоматическая парциальная эпилепсия (задействована лобная доля), симптоматическая височная эпилепсия, затылочная, теменная формы выделяются в качестве основных.

Симптоматическая эпилепсия с вторично генерализованными приступами выделяется в качестве отдельной разновидности расстройства. Характеризуется прогрессирующими нарушениями, что и следует из названия. Качественно диагностировать точный аномальный очаг можно только в начале припадка. В ранний период до установления диагноза рекомендуется наблюдать таких пациентов в стационаре.

Классификации используются для уточнения характера расстройства, выработки примерной терапевтической тактики, оценки перспектив восстановления.

Симптомы, клиническая картина

Проявления зависят от локализации области аномальной электрической активности и первопричины патологического процесса.

Типичная клиническая картина генерализованной симптоматической эпилепсии:

  1. Потеря сознания. Возникает спонтанно, внезапно. Без выраженного предшествующего периода.
  2. Падение. Мышечный тонус резко повышается, тело перестает слушаться. Нередко такие падения приводят к фатальным травмам. При наличии возможности окружающим рекомендуется внимательно следить за состоянием человека для быстрого реагирования.
  3. Тонико-клонические судороги. Охватывают все тело. В том числе мимическую мускулатуру, язык.

Источник: https://ponervam.ru/simptomaticheskaya-epilepsiya.html

Эпилепсия последствия для психики

Судороги возникают в ответ на воздействие различных негативных факторов. Единичный случай судорожных приступов еще не является поводом для диагностики такого заболевания, как эпилепсия. Заподозрить ее можно, только если припадки повторяются. Также для них характерна спонтанность, то есть они появляются неожиданно, без видимой причины.

Чтобы ответить на вопрос, чем опасна эпилепсия и каковы ее последствия, необходимо понять, что именно спровоцировало развитие эпилептического очага. К наиболее распространенным причинам относятся:

  • наследственность;
  • черепно-мозговые травмы, сотрясения мозга;
  • нарушения мозгового кровообращения (эпилепсия может возникнуть вследствие инсульта);
  • наркотическая и алкогольная зависимость;
  • патологическое развитие плода (если приступ эпилепсии случился у женщины во время беременности, это может повлечь серьезные последствия для ребенка вплоть до развития у него такого же заболевания);
  • паразитарные заболевания и опухоли головного мозга.

Факторы, негативно влияющие на работу головного мозга, приводят к появлению участка, который в любой момент может дать начало эпилептическому припадку. Причиной может быть что угодно: яркие вспышки света, открытый огонь, некоторые пищевые добавки и ингредиенты, определенные лекарства и многое другое.

В момент приступа человек не в состоянии контролировать свои действия, поэтому риск получить травму очень высок. Как правило, первый эпилептический припадок случается в раннем возрасте (до 18 лет).

У взрослых людей эпилепсия развивается реже, но от этого ее последствия не менее опасны.

К сожалению, на данный момент не существует точного ответа на вопрос, является ли недуг врожденным или приобретенным.

В зависимости от причин развития патологического очага различают такие наиболее часто встречаемые виды заболевания:

  1. Фокальная эпилептическая форма. Является наследственной болезнью, развивающейся впоследствии врожденных нарушений.
  2. Симптоматическая эпилепсия. Наследственная предрасположенность тоже играет роль в развитии заболевания, но чаще всего оно провоцируется внешними факторами. При их отсутствии человек никогда не испытает эпилептического припадка и не столкнется с его последствиями.
  3. Эпилептиформный синдром. Возникновение судорожного эпилептического приступа в результате резкого воздействия извне.
  4. Височная эпилепсия. Наиболее часто встречаемая форма недуга, характеризующаяся локализацией патологического очага в височном участке головного мозга.

Зачастую врачи не могут точно определить, какое из вышеперечисленных состояний наблюдаются у пациента. Поэтому при осмотре обсуждают механизмы развития эпилепсии, чтобы определить, какие они могут иметь последствия для мозга.

Разные варианты эпилепсии проявляются каждый по-своему, поэтому и последствия болезни самые разнообразные. Однако для всех форм существует общий ряд характерных симптомов.

Ключевую роль в интенсивности и длительности эпилептических приступов играет количество поврежденных клеток мозга. Симптомы припадков варьируются от легких судорог до кратковременных обмороков.

К тому же характер судорожных приступов может меняться в течение заболевания, и если не лечить эпилепсию, она будет иметь серьезные последствия.

Выделяют несколько постоянных характерных черт эпилептических припадков:

  1. Внезапное начало. Если человек страдает эпилепсией, точно предсказать, когда произойдет следующий приступ, невозможно. Эта особенность является главным фактором, имеющим негативное последствие для психики. Пациент с эпилепсией постоянно прибывает в ожидании приступа, испытывает нервное напряжение. В то же время у многих людей с этим заболеванием наблюдается так называемая аура — кратковременное состояние, сопровождающееся дискомфортом в животе, ощущением различных запахов, пятнами перед глазами, чувством тревоги, гудением в ушах и т.д. Таким образом больные могут распознать начало эпилептического приступа и принять меры, направленные на ликвидацию его последствий.
  2. Непродолжительность. При эпилепсии судорожный приступ длится от доли секунды до нескольких минут. В зависимости от формы заболевания пациент может вести себя по-разному: один застывает и даже не замечает припадка, а другой может потерять сознание. Также приступов может быть несколько. Они идут один за другим, и это наиболее опасное состояние для пациента.
  3. Резкое прекращение. Приступы при эпилепсии заканчиваются так же внезапно и неожиданно, как и начинаются. Зачастую чтобы остановить судорожный припадок, даже не требуется применение медикаментозных препаратов. Они необходимы только в случае серии приступов или в ситуациях, когда причиной возникновения стал конкретный фактор. Также применять лекарства нужно при детских эпилептических припадках, сопровождающихся высокой температурой.
  4. Повторение одних и тех же припадков. При возникновении приступа одного типа в дальнейшем его проявление будет одинаковым. Но если эпилепсию не лечить, последствиями болезни будут более тяжелые и серьезные припадки.
Читайте также:  Первые признаки болезни альцгеймера у женщин и мужчин: симптомы и проявления

Такая болезнь, как эпилепсия, неизменно накладывает отпечаток на жизнь людей, страдающих ею. К судорожным припадкам невозможно привыкнуть, и после каждого приступа человек чувствует себя разбитым и опустошенным.

При отсутствии лечения эпилепсия постоянно прогрессирует. В первую очередь это выражается в учащенности припадков.

И если на начальных этапах они возникали раз в несколько месяцев, то при отсутствии лечения человек может переживать их и несколько раз в неделю.

Последствием каждого случая судорожного припадка является разрушение нервных волокон, что в конечном итоге может привести к отеку головного мозга.

Для того чтобы более точно ответить на вопрос, чем опасны приступы эпилепсии, необходимо исходить из:

  • типа заболевания;
  • возраста пациента;
  • степени поражения головного мозга;
  • наличия симптоматики, характерной для эпилепсии;
  • продолжительности эпилептического приступа;
  • своевременности лечения;
  • качества назначенной терапии.

Эпилепсия у детей препятствует их нормальному физическому и умственному развитию. Последствия эпилепсии у взрослых достаточно обширны.

Эпилепсия у взрослых людей - что это такое, это психическое или неврологическое заболевание: характеристика, этиология и патогенез, клиническая картина болезни у мужчин и женщин, методы лечения

Во время судорожного припадка пациент утрачивает контроль над своим телом. В таком состоянии риск получить серьезную травму значительно увеличен. Если человек теряет сознание, то при падении может произойти:

  • черепно-мозговая травма;
  • перелом конечностей;
  • ушибы различной степени тяжести.

Эпилептический приступ случается вне зависимости от того, где человек находится и что делает. Он может застигнуть врасплох на работе, на отдыхе, в транспорте и т.д.

Внезапные припадки могут стать причиной дорожно-транспортных аварий. Больному эпилепсией следует воздержаться от плавания в воде, так как во время судорожных приступов он может утонуть.

Существует повышенный риск получения производственной травмы, поэтому людям с эпилепсией необходимо создать безопасные условия труда. Последствием сильного припадка также может стать падение с большой высоты.

У 30% больных эпилепсией наблюдается ухудшение интеллектуальных способностей. Также на фоне заболевания снижается память.

Пациенту с эпилепсией в принципе следует избегать деятельности, которая предполагает повышенное внимание и фокусировку, поскольку это может спровоцировать приступ.

Интеллектуальные нарушения при эпилепсии чаще встречаются у детей. У взрослых снижение умственных способностей является последствием височной эпилепсии.

Эпилепсия влияет на поведение людей. Личность пациента может измениться до неузнаваемости. Его настроение становится переменчивым. Постоянное чувство тревоги со временем превращается в озлобленность.

Человек чувствует потребность защищаться, поэтому становится агрессивным. Другие больные эпилепсией, напротив, начинают себя вести подчеркнуто вежливо, проявляют повышенную заботу как к себе, так и к окружающим.

Поведенческие искажения при таком заболевании — сугубо индивидуальны и не обязательно присутствуют у каждого больного.

Эпилептические припадки разрушительно влияют на работу головного мозга, поэтому у пациентов часто наблюдаются изменения психики. Если эпилепсию не лечить, то они будут постоянно нарастать. Труднее всего приходится пациентам с ярко выраженными, тяжелыми приступами, которые не проходят для них незамеченными.

Люди с диагнозом «эпилепсия» испытывают трудности с социальной адаптацией. Они сталкиваются с непониманием со стороны окружающих, что связано с неправильным представлением об этом хроническом недуге.

Многие пациенты склонны к самоизоляции, так как чувствуют себя обузой для близких людей.

Чтобы улучшить состояние больного эпилепсией и облегчить последствия для его психики, необходимо сочетать медикаментозное лечение с психотерапией.

Состояние, при котором судорожные припадки следуют один за другим и в их промежутках больной не приходит в сознание, называется эпилептическим статусом. Является осложнением эпилепсии, которую вовремя не подвергли лечению. Кроме отключения сознания, для эпилептического статуса также характерны не полностью генерализированные судорожные припадки.

Эпилептический статус имеет три фазы:

  1. Тоническая. Длится в течение 30 секунд. Во время этой фазы больной теряет сознание, его лицо бледнеет, дыхание замедляется и останавливается. Конечности пациента напряжены и вытянуты, грудная клетка замирает на вдохе.
  2. Судорожная. В течение 10-12 минут у больного подрагивают руки, ноги и язык. Он может прикусить язык и щеку. Нередко выделяется пена изо рта. В таком состоянии также возможно непроизвольное мочеиспускание иди дефекация.
  3. Коматозная фаза. Пациент не приходит в сознание, его зрачки расширены, а мышцы расслаблены. Состояние имеет черты, схожие с глубоким сном. Может длиться часами и даже сутками.

Разновидности нарушений психики на фоне припадков

Эпилепсия – хроническая неврологическая болезнь, которая периодически проявляется, прежде всего, потерей сознания или кратковременной утратой самоконтроля. Это проблема физическая, а не психическая, в ее основе лежит патологическая активность нейронов коры головного мозга. Больные лечатся и состоят на учете не у психиатров, а у невропатологов и неврологов.

В мире эпилепсией страдает около 50 млн человек. По распространенности это третье неврологическое заболевание после болезни Альцгеймера и инсульта. Специалисты утверждают, что почти 10% людей хотя бы раз в жизни испытывали судорожный припадок, однако диагноз «эпилепсия» ставится только в тех случаях, когда приступы повторяются регулярно.

Заблуждения по поводу эпилепсии очень живучи. Они влияют на отношение к больным, которые из-за этого могут испытывать серьезные проблемы с профессиональной реализацией и адаптацией в обществе. Необходимо, чтобы люди понимали, что страдающий эпилепсией, несмотря на «странное» поведение, не только не опасен для окружающих, но и периодически нуждается в их помощи.

  1. Иктальный. Возникновение его приходится на момент судорожного приступа. У пациента отмечается раздражительность, агрессия, прерывистая речь. Ввиду того, что судорожная симптоматика отсутствует, такой психоз нередко путают с проявлением шизофрении.
  2. Постиктальный. Встречается чаще остальных. Начинается спустя сутки после того, как возникнут судорожные припадки. Длиться может как несколько дней, так и неделями. Сопутствующие признаки достаточно разнообразны. Характерным симптомом считаются различные мании – преследования, величия и другие. Кроме этого, человек становится раздражительным и агрессивным.
  3. Интериктальный. Его проявление отмечается в период между приступами. Для него характерны клинический полиморфизм, аффективные расстройства и параноидный синдром.
  4. Альтернирующий. Это разновидность предыдущего вида. Характерная особенность заключается в развитии психотической симптоматики в результате уменьшения судорожной активности.
  5. Медикаментозный. Может проявиться в качестве побочного эффекта на фоне проведения противоэпилептического лечения.
  6. Шизофреноподобный хронической формы. Встречается крайне редко.
  • Что значит эпилепсия: это психическое или неврологическое заболевание человека?
  • Эпилепсия — неврологическое заболевание, при котором у больного регулярно возникают судорожные приступы.
  • Появлению припадка способствуют два условия: наличие очага эпилептической активности в головном мозге и готовность мозга откликнуться на раздражение нейронов.
  • По МКБ 10 эпилепсия у взрослых обозначена номером G40.
  • Диагноз ставится, если у пациента было 2 и более приступа, единичный судорожный припадок не является эпилепсией.

Заболевание имеет неврологический характер, а не психический. Примерно 20% заболевших имеют психические расстройства, но они чаще связаны с другим заболеванием мозга.

При тяжелом течении болезни у пациента может развиться легкое расстройство психики в виде ухудшения памяти, внимания, тяжелые неврозы, психозы, депрессии встречаются очень редко.

Официальная сторона вопроса

Приступ эпилепсии. Тоническая и клоническая фазы.

Несмотря на многочисленные открытия в области данной болезни, многие страны не признают сегодня на должном уровне такое заболевание, как эпилепсия. Например, в, Китае и Индии пациентам, страдающим эпилептическими приступами, законодательно запрещено вступать в брак либо официально трудоустраиваться.

Жесткий закон о запрете брака до 1970 года существовал также в Великобритании, а в США на законных основаниях могли отказать эпилептику в посещении различных публичных мест, будь то театр, кафе или концерт. Негативное отношение к людям, страдающим эпилептическими припадками, проявляется и на территории Российской Федерации.

Всемирная организация здравоохранения наряду с Международной лигой борьбы с эпилепсией и Международным бюро по эпилепсии ежегодно проводят ряд ознакомительных и благотворительных мероприятий с целью информированности и дальнейшего изменения отношения людей к данному неврологическому заболеванию.

Подобные мероприятия направлены на изучение того, как проявляются симптомы заболевания, аспекты оказания первой помощи во время эпилептического приступа, обеспечение больных всеми необходимыми медикаментами на государственном и региональном уровнях, а также расширение возможностей лечения для всех пациентов с эпилепсией.

Официальная статистика утверждает, что во всем мире проживает около 50 миллионов людей с периодически возникающими приступами эпилепсии.

Десять процентов людей хотя бы раз в жизни испытывали приступ эпилепсии, не связанный с нарушениями головного мозга.

Похожие на эпилептический приступ симптомы могут возникнуть при пережитом внезапном потрясении, нервном срыве, посттравматическом стрессовом расстройстве.

Человек ощущает внезапные судороги по всему телу, оцепенение, дрожь, приступы паники либо полную апатию. Также эпилепсия симптоматически перекликается с некоторыми психическими заболеваниями, в связи с чем при возникновении первых симптомов приступа необходимо обратиться к врачу и провести дифференциальную диагностику, после чего уже получить соответствующее лечение.

Симптоматика недуга

Утверждение абсолютно неверно. У большинства людей, больных эпилепсией, не наблюдается никаких признаков снижения интеллекта или затруднений умственной деятельности.

В промежутках между приступами они нормально живут, активно работают и добиваются немалых профессиональных успехов.

Достаточно отметить, что эпилептиками были многие великие писатели, художники, ученые, политики и полководцы.

При некоторых тяжелых поражениях мозга, проявляющихся слабоумием, наблюдаются и эпилептические припадки, но в этих случаях они будут сопутствующим состоянием, а не причиной умственной отсталости.

Наличие заболевания не сказывается на возможности забеременеть и родить ребенка. Напротив, в период вынашивания плода состояние будущих мам, страдающих эпилепсией, улучшается, припадки почти прекращаются. Болезнь не передается по наследству. Около 95% беременностей у женщин-эпилептиков заканчиваются появлением на свет здоровых малышей.

Эпилепсия чаще всего прогрессирует до восемнадцати лет и сопровождается постепенным нарастанием интенсивности и частоты припадков.

Поначалу приступы случаются лишь раз в несколько лет или месяцев, образуя первичные симптомы, затем наблюдаются у пациента все чаще, возникая один-два раза в месяц, а то и в неделю.

На поздней стадии прогрессирования заболевания эпилептические припадки случаются несколько раз в день.

Первичные признаки эпилепсии содержатся в большом судорожном припадке. Особенность данного припадка состоит в том, что он проявляется внезапно и не зависит от каких-либо внешних раздражителей. Первичные симптомы проявляются за день-два до начала припадка и выражаются в отсутствии аппетита, головокружении, повышении температуры, бессоннице, чрезмерной раздражительности.

Читайте также:  Бессонница при климаксе: каковы причины инсомнии у женщин во время менопаузы, что делать, какие средства использовать для лечения?

Источник: https://kelemeena.ru/epilepsiya-posledstviya-psikhiki/

Эпилепсия — это хроническое нервно-психическое заболевание

Эпилепсия у взрослых людей - что это такое, это психическое или неврологическое заболевание: характеристика, этиология и патогенез, клиническая картина болезни у мужчин и женщин, методы леченияЭпилепсия — это хроническое нервно-психическое заболевание, характеризующееся повторными припадками и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами.

Этиология, патогенез. В происхождении эпилепсии играет роль сочетание предрасположения и органического поражения мозга (нарушение внутриутробного развития, асфиксия и механические повреждения в родах, инфекции, черепно-мозговая травма и др.).

В связи с этим нецелесообразно разделение эпилепсии на «генуинную» (наследственно обусловленную) и «симптоматическую» (результат органического поражения мозга).

Эпилептический припадок обусловлен распространением чрезмерных нейронных разрядов из очага эпилептической активности на весь мозг (генерализованный припадок) или его часть (парциальный припадок).

Эпилептический очаг может возникать на короткое время при острых заболеваниях мозга, например при нарушениях мозгового кровообращения, менингитах, что сопровождается так называемыми случайными эпилептическими припадками. При хронически текущих мозговых заболеваниях (опухоли, паразитарные заболевания и др.

) эпилептический очаг более стойкий, что ведет к появлению повторяющихся припадков (эпилептический синдром).

При эпилепсии как болезни повторные припадки обычно являются результатом действия стойкого эпилептического очага в виде склеротически-атрофического фокуса.

Важным звеном патогенеза является ослабление функциональной активности структур, оказывающих антиэпилептическое влияние (ретикулярное ядро моста мозга, хвостатое ядро, мозжечок и др.), что и ведет к периодическому «прорыву» эпилептического возбуждения, т.е.

к эпилептическим припадкам. Эпилептогенные повреждения особенно часто возникают в медиально-базальных отделах височной доли (височная эпилепсия).

Симптомы, течение. Генерализованные припадки сопровождаются утратой сознания, вегетативными симптомами (мидриаз, покраснение или побледнение лица, тахикардия и др.), в ряде случаев — судорогами.

Судорожный генерализованный припадок проявляется общими тонико-клоническими судорогами (большой судорожный припадок — grand mal), хотя могут быть только клонические или только тонические судороги. Во время припадка больные падают и нередко получают значительные повреждения, часто прикусывают язык и упускают мочу.

Припадок обычно завершается так называемой эпилептической комой, но может наблюдаться и эпилептическое возбуждение с сумеречным помрачением сознания.

Бессудорожный генерализованный припадок (малый припадок — petit mal, или абсанс) характеризуется выключением сознания и вегетативными симптомами (простой абсанс) либо сочетанием этих симптомов с легкими непроизвольными движениями (сложный абсанс). Больные на короткое время прерывают совершаемые ими действия, а затем после припадка продолжают их, при этом воспоминание о припадке отсутствует. Реже во время припадка происходит утрата постурального тонуса, и больной падает (атонический абсанс).

При парциальных эпилептических припадках симптоматика может быть элементарной, например очаговые клонические судороги — джексоновский припадок, поворот головы и глаз в сторону — адверсивный припадок и др.

, или сложной — пароксизмальные расстройства памяти, приступы навязчивых мыслей, психомоторные припадки-автоматизмы, психосенсорные припадки — сложные расстройства восприятия.

В последних случаях имеются галлюцинаторные феномены, явления деперсонализации и дереализации — состояния «уже виденного», «никогда не виденного», ощущение отчуждения внешнего мира, собственного тела и др.

Любой парциальный припадок может перейти в генерализованный (вторично генерализованный припадок). К вторично генерализованным относятся также припадки, которым предшествует аура (предвестник) — моторные, сенсорные, вегетативные или психические феномены (с них начинается припадок и о них больной сохраняет воспоминание).

Течение эпилепсии в значительной степени зависит от ее формы. Так, у детей встречаются абсолютно благоприятные (роландическая эпилепсия, пикноэпилепсия) и неблагоприятные (детский спазм, синдром Леннокса — Гасто) формы эпилепсии.

У взрослых течение эпилепсии без лечения в большинстве случаев прогредиентное, что проявляется постепенным учащением припадков, возникновением иных типов пароксизмов (полиморфизм), присоединением к ночным припадкам дневных, склонностью к развитию серий припадков или эпилептического статуса, возникновением характерных изменений личности в виде стереотипности и патологической обстоятельности мышления, сочетания аффективной вязкости с эксплозивностью, назойливости, угодливости, эгоцентризма вплоть до конечных состояний, определяемых как эпилептическое слабоумие.

Среди дополнительных методов исследования наибольшее значение имеет электроэнцефалография, при которой обнаруживают спайки, пики, острые волны, изолированные или в сочетании с последующей медленной волной (так называемые пик-волновые комплексы).

Указанные изменения можно вызвать специальными методами провокации — гипервентиляцией, ритмической световой стимуляцией, введением коразола и др. Наиболее полное провоцирующее влияние в отношении эпилептической активности оказывает сон или, наоборот, 24-часовое лишение сна, что позволяет выявлять эпилептические признаки в 85-100% случаев.

ЭЭГ-исследования способствуют также уточнению локализации эпилептического очага и характера эпилептических припадков.

Диагностика эпилепсии основывается на внезапности припадков, их кратковременности (секунды, минуты), глубоком выключении сознания и расширении зрачков при генерализованных припадках, явлениях деперсонализации и дереализации при парциальных припадках.

Типичные изменения на ЭЭГ подтверждают эпилептический характер припадков, хотя отсутствие таковых его не исключает.

Для диагностики эпилепсии как болезни существенны анамнестические данные: болезнь возникает, как правило, в детском, подростковом и юношеском возрасте, часто встречаются наследственное отягощение в семье, отягощенный акушерский анамнез, перенесенные нейроинфекции и черепно-мозговые травмы, пароксизмальные состояния в возрасте до 3 лет.

Лечение проводится непрерывно и длительно. Подбор лекарственных средств и их доз должен быть индивидуальным в зависимости от особенностей припадков, их частоты, периодичности, возраста больного и др.

Барбитураты могут быть назначены при всех видах припадков: фенобарбитал из расчета 2-3 мг/кг массы тела больного, бензонал по 7-10 мг/кг, гексамидин по 10-15 мг/кг в сутки.

Максимальное влияние на судорожные формы припадков оказывают барбитураты, а также дифенин в дозе 5-7 мг/кг, карбамазепин (тегретол, финлепсин) по 8-20 мг/кг в сутки.

При абсансах применяют этосуксимид (пикнолепсин, суксилеп) и близкий к нему по структуре пуфемид по 10-30 мг/кг, триметин по 10-25 мг/кг, клоназепам (антелепсин) по 0,05-0,15 мг/кг в сутки.

При парциальных бессудорожных припадках (психомоторные, психосенсорные) наиболее эффективны карбамазепин и производные бензодиазепина (диазепам, нитразепам) в сочетании с барбитуратами. Производные вальпроевой кислоты (конвулекс, ацедипрол и др.

) можно отнести к противоэпилептическим средствам резерва, так как они могут действовать при всех видах припадков, однако максимальный эффект оказывают при абсансах и генерализованных припадках без фокального начала.

Дозы варьируют в широких пределах — от 15 до 40 мг/кг и более в сутки.

Во избежание токсических эффектов при полипрагмазии необходим пересчет противоэпилептических препаратов на фенобарбиталовый коэффициент.

Он составляет для фенобарбитала условную единицу, дифенина — 0,5, бензонала — 0,5, гексамидина — 0,35, карбамазепина — 0,25, этосуксимида — 0,2, триметина — 0,3, вальпроевой кислоты — 0,15.

Суммарная доза в условном пересчете на фенобарбитал не должна превышать 0,5-0,6 в сутки.

Необходим систематический контроль за состоянием больных (исследование крови и мочи не реже 1 раза в месяц); при появлении признаков интоксикации (головная боль, нарушения сна, головокружение, изменения в крови и др.) дозы лекарств временно уменьшают, дополнительно назначают поливитамины и антигистаминные препараты (тавегил и др.).

При появлении осложнений, таких, как гемералопия (триметин), гиперпластический гингивит (дифенин), тяжелые диспепсические проявления (этосуксимид), мегалобластная или апластическая анемия, панцитопения, токсический гепатит (гексамидин, фенобарбитал, дифенин, триздетин, карбамазепин, этосуксимид) и др., соответствующие препараты приходится отменять. Всякие изменения в лечении противоэпилептическими препаратами должны проводиться осторожно и постепенно.

Наряду с медикаментозной терапией в зависимости от выявленных и лежащих в основе заболевания изменений проводят курсовое лечение средствами рассасывающего, дегидратационного, сосудистого действия.

Критерием отмены противоэпилептического лечения является не менее чем 3- летняя ремиссия при благоприятной динамике ЭЭГ.

Препараты отменяют постепенно в течение 1-2 лет (нельзя отменять в пубертатном периоде!).

При эпилепсии могут возникать ургентные состояния, требующие немедленных действий в связи с острой угрозой для здоровья и жизни больного или его окружающих. Таковыми являются эпилептический статус (серия припадков, чаще больших судорожных, между которыми сознание полностью не восстанавливается) и острые психотические состояния.

Эпилептический статус угрожает жизни больного и является абсолютным показанием к началу неотложной терапии и последующей госпитализации (при малой эффективности проводимого лечения) в реанимационное отделение.

Терапия предусматривает мероприятия, проводимые на месте, в машине «скорой помощи» и в реанимационном отделении; каждый этап обладает определенными возможностями и в связи с этим решает до некоторой степени различные задачи.

Неотложная помощь на месте (дома, на улице) должна предупредить или устранить механическую асфиксию вследствие западения языка или аспирации рвотных масс, поддержать сердечную деятельность и, наконец, по возможности блокировать судороги.

С этой целью необходимо освобождение полости рта от инородных тел, рвотных масс (для этого больного укладывают на живот, повернув немного на бок и по возможности опустив его голову), введение воздуховода, внутримышечные инъекции кордиамина или кофеина, а также стимуляторов дыхания — цититона или лобелина (камфара противопоказана!). Сложность лечения заключается в том, что не все мероприятия удается успешно осуществить, так как судорожные припадки протекают один за другим и межприступные промежутки могут быть очень короткими.

После выполнения этих мероприятий приступают к медикаментозному лечению.

Препаратом первой очереди выбора при эпилептическом статусе является седуксен (сибазон, реланиум), который вводят в/в (медленно!) от 2 до 4 мл 0,5%-ного раствора на 20,0 изотонического раствора хлорида натрия или 40%-ном растворе глюкозы.

Примерно такой же действенностью обладает рогипнол, который вводят по ампуле (0,002 г. сухого вещества разводится специальным растворителем) медленно в/в. Через 1-2 и дозу можно повторить. Для уменьшения гипоксии мозга в/в вводят 10,0- 20,0 20%-ного раствора оксибутирата натрия.

Лечение в машине «скорой помощи» преследует следующие цели: дальнейшее улучшение дыхательной и сердечной деятельности, в частности, освобождение верхних дыхательных путей от аспирационных масс; временное или стойкое устранение судорожного синдрома. Через воздуховод с помощью электроотсоса удаляют содержимое верхних дыхательных путей. При необходимости проводится интубация, позволяющая осуществить полноценный дренаж трахеи.

Если инъекции седуксена оказались неэффективными или судороги возобновились, то дополнительно вводят в/м 2 мл 2,5%- ного раствора аминазина и литическую смесь, состоящую из 2 мл 25%-ного анальгина, 2 мл 0,5%-ного новокаина и 2 мл 1%-ного димедрола.

Если припадки продолжаются и особенно если возникает угроза асфиксии, то в специализированной машине «скорой помощи» с помощью портативного наркозного аппарата дают ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2: 1.

В случае отсутствия соответствующей аппаратуры или если врач не имеет опыта ее использования прибегают к средствам неингаляционного наркоза — введению в/в тиопентала натрия или гексенала. Это приводит к временному прекращению припадков и нормализации дыхания.

Наркоз облегчает транспортировку больного, проведение инструментального обследования, но противопоказан при глубокой коме.

Читайте также:  Парамнезии: что это в психологии, какие расстройства к ним относятся (эхомнезия, редупликативная и др.), каковы их проявления и особенности?

В реанимационном отделении осуществляется следующий этап лечения эпилептического статуса уже с учетом характера судорожных припадков — интенсивная терапия для окончательного устранения судорожного синдрома, расстройств дыхания и кровообращения, нормализации основных параметров гомеостаза.

При острых психотических состояниях, протекающих с расстройством сознания или без них (дисфории, сумеречные состояния и др.

), следует применить нейролептики — трифтазин в/м по 1-2 мл 0,2%-ного раствора, тизерцин по 1-3 мл 2,5%-ного раствора в/м с 0,5%-ным раствором новокаина или с 20-40%-ным раствором глюкозы в/в, галоперидол по 1 мл 0,5%- ного раствора в/м и др.

При тяжелых депрессиях вводят антидепрессанты — мелипрамин по 2 мл 1,25%-ного раствора в/м, амитриптилин в/м или медленно в/в по 2-4 мл 1%-ного раствора. Инъекции препаратов повторяют при необходимости несколько раз в сутки. Все указанные средства применяют только в сочетании с антиэпилептическими препаратами.

Профилактика включает превентивное противоэпилептическое лечение детей, перенесших перинатальные поражения мозга, при наличии изменений на ЭЭГ или характерных клинических данных (ночные страхи, фебрильные припадки и др.), а также лиц с тяжелой черепно-мозговой травмой в анамнезе.

Источник: https://ftiza.info/epilepsiya-eto-hronicheskoe-nervno-psihicheskoe-zabolevanie/

68. Эпилепсия, классификация, патогенез, клиника, лечение

Эпилепсия– хроническое
полиэтиологическое заболевание г/м,
характеризующееся в зависимости от
локализации очага повторяющимися
судорогами или не судорожными
пароксизмальными явлениями в последствие
эмоциональных и психических явлений,
чрезмерно раздраженного патологического
очага.

Этиология:
наследственная предрасположенность,
перинатальная травма, ЧМТ, острые
энцефалиты, сосудистые и дегенеративные
заболевания, метаболические нарушения
(гипоксия, нарушение Вод-Эл/л-Обмена,
углеводного), неизвестные причины;
провоцирующие факторы: лихорадка,
алкоголь, психогенные явления, рефлекторные
явления.

Патогенез:
Триггерную роль играют нейроны,
обладающие свойством пароксизмального
деполяризационного сдвига мембранного
потенциала в результате повреждения
мембраны, или нарушении концентрации
ионов в нейроне.

Аспартат и глутамат,
которого много у эпилептиков — являются
возбуждающими медиаторами. После
формирования такого очага образуется
генератор патологически усиленного
возбуждения. Затем патологическая Си
формируется с ведущим первичным очагом
эпилепсии и вторичными.

Он подавляет
антиэпилептическую Си г/м (хвостатое
ядро, мозжечок, латеральное ядро
гипоталамуса, каудальное ядро моста,
орбито-фронтальная кора.

1 Ионные
нарушения к-Na
насоса — сверхвозбудимость нейронов 2
Трансмиттерные нарушения — мало дофамина,
ГАМК, норадреналина. 3. Энергетический
уровень — дефицит АТФ.

Классификация
эпилепсии:

1)
Связанная с определенной локализацией
эпиочага (фокальная): Идеопатическая
без видимой причины, связана с возрастными
особенностями; Симптоматическая
— на фоне дефекта 3) Криптогенная
— локально обусловленная.

2) Генерализованная
эпилепсия и эпиСН: идеопатическая,
генерализованная криптогенная или симптоматическая, генерализованная симптоматическя . 3) Эпилепсия и эпиСН,
которые не относятся к фокальным или
генерализованным: Эп. с генерлизованными и фокальными припадками, Эп.

без
определенных проявлений, характерных
для ген-х/фокальных припадков. 4)
Специальные СН: припадки, связанные с определенной ситуацией, единичные
припадки или эпистатус.

Клиника:
В межприступном
периоде — изменения психики со временем
развиваются (слащавость, вязкость мысли,
злобные аффекты), вегетативно-гуморальные
нарушения, изменения внутренних органов.

Наиболее характерным признаком эпилепсии
являются припадки (первично-генералированные,
абсансы, тонические, судорожные и их
сочетания, Джексоновские, височная
эпилепсия с переходом в генерализованный
припадок.

Н:аиболее яркий пример — большой
эпилептический припадок
.

Ему предшествует аура
ее
проявления зависит от раздражения
области мозга, с которой начинается
эпилептический разряд, выделяют несколько
основных видов ауры: обонятельную
(височная доля), вегетативную, моторную,
психическую (теменно-височная доля),
речевую и сенсорную. Повторяющиеся друг
за другом ауры — пик-нолепсия.

Источник: https://studfile.net/preview/5868418/page:31/

Психические нарушения при эпилепсии

Эпилепсия — хроническое полиэтиологическое с единым патогенезом нервно-психическое заболевание, распространенность которого среди населения достигает 1 — 1,2%.

Предположительно в основе эпилептического процесса лежат так называемый пароксизмальный деполяризационный сдвиг мембранного потенциала и развитие в различных структурах головного мозга эпилептического очага с распространением локальных эпилептических разрядов на соседние территории.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Легкие родовые травмы, протекающие без явлений асфиксии (преждевременные, стремительные, затянувшиеся роды, наложение щипцов и др.) чаще сопутствуют благоприятному течению болезни.

Полиэтиологической может быть названа эпилепсия, протекающая с отставленным обострением течения эпилептического процесса, так как при ней не отмечено преобладание какого-либо фактора или группы факторов, которые можно отнести к разряду экзогенных или эндогенных.

Более сложные соотношения между предполагаемыми этиологическими факторами отмечают при неблагоприятном типе течения болезни. К такого рода факторам могут быть отнесены наличие эпилептоидных черт характера у близких родственников больных и алкоголизм у родителей.

Из экзогенных этиологических факторов прежде всего следует отметить внутричерепные инфекции, перенесенные в раннем детском возрасте.

Данные клинико-электроэнцефалографического исследования свидетельствуют о том, что у больных с неблагоприятным течением болезни, в частности с эпилептическими психозами, в структуре которых преобладают бредовые и кататонические расстройства, происходит существенная перестройка функциональной организации мозга, возникают очаги эпилептической активности в различных его отделах. Здесь хотя и удается выявить ведущий очаг, однако регистрируемые на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) изменения очень динамичны. При этом пространственно-временные соотношения подвержены колебаниям, однако общий характер ЭЭГ остается патологическим. В случаях прогредиентного течения болезни при эпилептических психозах в мозге постоянно находятся очаги патологической активности. Их распределение и преимущественную локализацию в лобно-височных отделах мозга может рассматривать как свидетельство генерализации процесса.

Что касается указаний на очаговый характер ЭЭГ, то в случаях преобладания в структуре эпилептического психоза аффективных расстройств на ЭЭГ чаще всего отсутствуют признаки определенной локализации эпилептического очага, либо его выявляют в «глубинных», «стволовых», «мезиотемпоральных» отделах мозга.

Тенденцию к локализации очага в височных отделах мозга наблюдают в случаях, если в структуре психоза преобладают галлюцинаторно-бредовая симптоматика.

Источник: https://studref.com/371918/meditsina/psihicheskie_narusheniya_epilepsii

Патогенез психических заболеваний

Любая психическая болезнь лишь тогда может рассматриваться как самостоятельная нозологическая единица, если (наряду с другими характеристиками) имеет собственную этиологию и патогенез.

Эти две особенности заболевания являются наиболее важными, и без них нет отдельной болезни.

Будучи самостоятельными характеристиками заболевания, этиология и патогенез, тем не менее, тесно связаны между собой.

Любые патогенные факторы (инфекции, интоксикации, механические и психические травмы и др.), действующие на организм, еще не являются этиологией сами по себе. Они приобретают этиологическое значение лишь сформировав собственные патогенетические механизмы и преломившись через них.

Сформированный же патогенетический механизм не только укрепляется и поддерживается дальнейшим действием этиологических факторов, но он может сохраняться (порой длительно), когда уже отпало воздействие патогенных факторов, оно полностью прекратилось.

В этом случае сохраняющийся патогенез далее проделывает собственную динамику, т. е. начинает жить самостоятельной жизнью.

Патогенез, будучи развернутым в пространстве (при психических заболеваниях — ЦНС) патофизиологическим процессом, лежит в основе клинических проявлений болезни, обусловливает ее клиническую картину.

Течение заболевания, его разнообразная динамика отражает во вне патогенетические механизмы, а точнее — видоизменения их. Из этого вытекает, что знание патогенеза открывает возможность предвидеть, т. е. прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

Еще важнее соотношение клинической картины и патогенеза в рамках того или иного заболевания. Из сказанного вытекает, что клиническая симптоматика соотносится с патогенезом болезни как явление с сущностью, т. е. иными словами, патогенез является сущностью болезни.

Именно поэтому наиболее эффективным лечением болезни является ее патогенетически обоснованная терапия.

Патогенез любого психического заболевания — это многозвенный патологический процесс. Его неоднозначные по сложности этапы развернуты на различных уровнях жизнедеятельности организма, а применительно к психической патологии — на различных уровнях нервной системы и в особенности — в ЦНС.

При психических болезнях можно выделить токсическое, эндокринное, гипоксическое, интероцептивное, биохимическое, иммунологическое, биоэлектрическое и нейродинамическое звенья патогенеза [Сметанников П. Г., 1970].

Учитывая их далеко неравный удельный вес в возникновении и выявлении психических заболеваний, наибольшее внимание сосредоточим на рассмотрении четырех последних из упомянутых здесь звеньев патогенеза.

Источник: https://auno.kz/psixiatriya-kratkoe-rukovodstvo-dlya-vrachej/31-patogenez-psixicheskix-zabolevanij.html

Этиология и патогенез

Главная / Справочник по психиатрии / Психические болезни, реакции и аномалии развития / Эпилепсия / Этиология и патогенез

Эпилепсия — хроническое заболевание, которое возникает преимущественно в детском или юношеском возрасте и характеризуется разнообразными пароксизмальными расстройствами, а также типичными изменениями личности, нередко достигающими выраженного слабоумия со специфическими клиническими чертами; на отдаленных этапах болезни могут возникать острые и затяжные психозы. Клиническая картина эпилепсии представляет собой сложный комплекс симптомов: психические расстройства тесно переплетаются с неврологическими и соматическими проявлениями.

Эпидемиологическая справка. Распространенность эпилепсии среди населения (болезненность) составляет приблизительно 0,3-0,6%. Более половины больных заболели в возрасте до 15 лет.

Этиология эпилепсии остается во многом неясной. Большинство исследователей придают основное значение наследственному фактору.

Об этом свидетельствует более высокая конкордантность по этому заболеванию монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными: соответственно 84 и 17%. Механизмы наследования семейных случаев эпилепсии остаются спорными.

Предполагают передачу болезни как по аутосомно-доминантном типу с неполной пенетрантностью, так и по аутосомно-рецессивному типу. Есть основания говорить о полигенном наследовании.

Кроме наследственного предрасположения, значительная роль в этиологии эпилепсии отводится средовым факторам — внутриутробным и ранним постнатальным экзогенно-органическим повреждениям головного мозга, особенно токсико-аллергическим и травматическим. В значительном числе случаев (от 5 до 25%) этиологию установить не удается.

Патогенез эпилепсии не ясен. Патогенетические механизмы эпилепсии подразделяют на имеющие отношение к собственно церебральным процессам и связанные с общесоматическими изменениями в организме. Центральное место в церебральных механизмах эпилепсии отводится эпилептогенному и эпилептическим очагам.

Эпилептогенный очаг — локальное структурное изменение мозга — источник патологического возбуждения окружающих нейронов, вследствие чего они продуцируют фокальные эпилептические разряды.

Развитие судорожных разрядов обусловлено одновременным возбуждением большого числа нейронов эпилептического очага («эпилептизация» нейрона в очаге). «Эпилептизация» проявляется характерными изменениями ЭЭГ (комплекс пик-волна).

Структурной основой эпилептизации является активация аксодепдритических синапсов, что проявляется увеличением «активных зон» синаптических контактов.

Эпилептический очаг в виде функциональных динамических нарушений может возникать в отдалении от зоны локальных морфологических изменений в мозге, однако и в этих случаях очаг формируется в структурах мозга, функционально связанных с зоной органического поражения.

У больных эпилепсией обнаружены различные нарушения метаболизма: расстройство белково-азотистого обмена с накоплением в организме аммонийных оснований, нарушение водно-солевого обмена в связи со сдвигом в соотношении альбуминов и глобулинов в сыворотке крови, изменения углеводного обмена. Установлены изменения мозгового метаболизма, нарушение обмена биогенных аминов со снижением содержания норадреналина и серотонина, гамма-аминомасляной кислоты. Обнаружены сдвиги в деятельности желез внутренней секреции, в частности нарушение функции коры надпочечников в предсудорожном периоде.

Далее по теме:

Источник: https://www.medkurs.ru/psychiatry/aperiodicities_maturity/section2737/17078.html

Ссылка на основную публикацию